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Versicherung zahlt nicht: Wir helfen - Nachprüfen kann sich lohnen

Vertrags-Check: Der Kunde zahlt die Prämie aber der Versicherer nicht den Schaden. Ist die Ablehnung gerechtfertigt? Wir bieten dazu ein Online-Service an.

Mann vor dem Notebook ist empört und regt sich auf (Foto: fizkes/Shutterstock)

 Wir prüfen für Sie Verträge (Kosten: 20 Euro). Es geht um:

  • Kredit- und Leasingverträge
  • Versicherungsverträge
  • Maklerverträge
  • Bauträgerverträge

Zu unserem VKI-Vertrags-Check


Versicherer lehnt Kostenübernahme ab

Nach einem Skiunfall mit gerissener Achillessehne reichte Frau A. die Rechnung für die Mehrkosten in einer Privatklinik bei ihrer privaten Unfallversicherung ein. Doch der Versicherer lehnte eine Kostenübernahme ab. Begründung: Die Achillessehne sei die stärkste Sehne im Körper und müsse schon vor dem Skiunfall geschädigt gewesen sein. Frau A. erschien diese Argumentation unlogisch: Wenn null Leistung erfolgte, hätte die Sehne doch schon zu 100 Prozent geschädigt sein müssen. Wie hätte sie da noch eine Skitour machen können? Frau A. beeinspruchte die Ablehnung, basierend auf einer zusätzlichen Stellungnahme des operierenden Arztes.

Versicherer zahlt dann doch

Auf Kosten des Versicherers wurde ein ärztliches Gutachten erstellt – und in der Folge ohne weitere Diskussionen die gesamte Versicherungssumme zuzüglich einer einmaligen Abschlagszahlung wegen 3,5-prozentiger Dauerinvalidität gezahlt. Kann es sein, dass die Versicherer einfach prinzipiell einmal probieren, ob sie mit einer Ablehnung der Schadensübernahme durchkommen, fragte uns Frau A. sinngemäß.

Abweichungen im Detail

Diese Frage können wir weder bejahen noch verneinen. Fakt ist, dass sich regelmäßig Versicherte an uns wenden, die nicht verstehen, warum sie trotz aufrechter Versicherungspolizze und lückenloser Prämienzahlung auf den Schadenskosten sitzen bleiben sollen. Das Unverständnis ist nachvollziehbar, auch wenn dafür nicht immer ausschließlich der Versicherer zur Verantwortung zu ziehen ist. Die in den Polizzen formulierten Versicherungsbedingungen sind oft schwierig zu durchschauen. Und obwohl viele Versicherer in den vergangenen Jahren bemüht waren, sie einfacher und klarer zu gestalten, bleibt es eine komplexe Materie, die zur richtigen Interpretation häufig Fachkenntnisse voraussetzt.

Schwer zu verstehen

Selbst erläuternde Beispiele helfen mitunter nicht weiter. Der individuelle Schadenshergang oder der in der Polizze formulierte Leistungsumfang weichen vielleicht minimal davon ab und können somit andere Voraussetzungen schaffen. Dennoch sollten sich Versicherte von einer Schadensablehnung nicht gleich ins Bockshorn jagen lassen. Das belegen auch zahlreiche Urteile des Obersten Gerichtshofs.

Verständliche Begründung

Ordnungsgemäß abgelehnt?

Zunächst müssen die formalen Bedingungen passen. Damit es sich um eine qualifizierte Ablehnung handelt, muss der Versicherer nachweisen, dass der Versicherungsnehmer die Erklärung erhalten hat. Außerdem reicht es nicht, wenn das Schreiben lediglich festhält, dass keine Deckung gewährt wird:

Die Ablehnung muss

  • eine Begründung enthalten, und diese muss
  • nachvollziehbar, verständlich und gerechtfertigt sein. Und es muss
  • ein Hinweis auf die Rechtsfolgen enthalten sein.

1 Jahr Zeit

Erfolgt keine gerichtliche Geltendmachung, dann gilt eine Verjährungsfrist von einem Jahr – so lange bleibt dem Versicherten also Zeit, auf die Schadensablehnung zu reagieren. Wird eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt, verlängert sich die Frist auf drei Jahre.

Hilfe durch Makler

Doch wie soll Otto Normalversicherter beurteilen, ob die Begründung gerechtfertigt ist? Zunächst einmal, indem er in seiner Polizze nachliest, ob der Ablehnungsgrund dort ersichtlich ist. Doch oft ist der Sachverhalt nicht so einfach. Speziell knifflige oder neu auftauchende Fragen bedürfen vielleicht einer Klärung vor Gericht. Ohne Rechtsschutzversicherung ist das ein riskanter Schritt. Wer die betreffende Versicherungspolizze über einen unabhängigen Makler abgeschlossen hat, kann auf dessen Hilfestellung bauen.

Denn so wie bei der Schadensabwicklung sollte er auch im Fall einer Schadensablehnung vom Makler unterstützt und beraten werden. Dieser ist im Auftrag des Versicherten tätig und sollte die gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen sowie relevante Gerichtsurteile kennen und die Argumente der Schadensreferenten richtig einordnen können.

Schaden abgelehnt: Wir prüfen

  • Kontrolle: Wer unsicher ist, kann unter VKI-Vertrags-Check auf einen VKI-Service zurückgreifen: Versicherte, die in den vergangenen Monaten eine – aus ihrer Sicht unbegründete – Schadensablehnung ihres Versicherers erhalten haben, können die entsprechenden Unterlagen an unsere Beratung schicken.
  • 20 Euro: Gegen einen Unkostenbeitrag in Höhe von 20 Euro prüfen unsere VKI-Expertinnen und -Experten, ob die Schadensablehnung aufgrund der vereinbarten Versicherungsbedingungen zu Recht erfolgte.
  • Intervention: Ist das nicht der Fall oder tun sich berechtigte Fragen auf, können Sie uns gegen einen weiteren Unkostenbeitrag von 10 Euro mit einer entsprechenden Intervention beim Versicherer beauftragen.
  • Kulanz: Im besten Fall wird der Schaden vom Versicherer übernommen. Unter Umständen kann auch eine Kulanzlösung erwirkt werden. Das ist zwar weniger als die Deckung der gesamten Schadenssumme, aber allemal besser, als die Ablehnung unwidersprochen hinzunehmen.

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