Radiologische Untersuchungen - Ins Innere geschaut

Steigende Strahlenbelastung

Auch bekannt ist inzwischen, dass der Mensch ständig einer elektromagnetischen Strahlung ausgesetzt ist, die zum Großteil aus dem All stammt. Doch dazu kommt eine stetig wachsende Anzahl an Röntgen- und CT-Untersuchungen. 70 bis 80 Prozent aller Diagnosen basieren mittlerweile auf radiologisch unterstützten Verfahren. "Noch bis vor fünf Jahren war die ionisierende Strahlung durch natürliche Quellen höher als die durch medizinische Quellen", erklärt Dr. Franz Kainberger von der MedUni Wien, Präsident des Verbandes für medizinischen Strahlenschutz in Österreich, "inzwischen hat sich das umgedreht."

Vor allem die immer häufiger angewandte Computertomographie treibt die Strahlenbelastung, die sich im Leben eines Menschen aufsummiert, in die Höhe. Je nach Gerät und Umfang der Untersuchung mit der hundert- bis zu tausendfachen Dosis eines herkömmlichen Röntgens. Zwar arbeiten die Hersteller an einer weiteren Senkung der Strahlendosis ihrer Geräte. Doch die Hightech-Maschinen auf dem allerneuesten Stand (höchstens 2 bis 3 Jahre alt) stehen vor allem in großen Zentren, Universitätskliniken oder Unfallkrankenhäusern, denn ihre Anschaffung ist alles andere als billig.

Röntgenbild ist noch keine Diagnose

Die Schnittbilder sind aus der modernen ­Medizin nicht mehr wegzudenken. Bei Krebspatienten etwa wird der Therapie- bzw. Genesungsverlauf mithilfe von Computer­tomogrammen kontrolliert. Im Jahresrhythmus oder sogar noch öfter. Viele Patienten, die seit mehreren Jahren tumorfrei sind, ­fragen sich und ihren Arzt, warum sie sich trotzdem Jahr für Jahr der Strahlenbelastung eines CTs aussetzen müssen. Doch die Leit­linien oder Studienprotokolle schreiben das vor. Kommt ein Patient mit Rückenschmerzen oder Kniebeschwerden, füllen viele Ärzte ­reflexartig eine Überweisung zum Radiologen aus.

"Die Aussagekraft der bildgebenden Verfahren wird sicherlich überbewertet", sagt Dr. Johannes Asamer, Orthopäde in Vöcklabruck. So sei eine Wirbelsäulen-Röntgenuntersuchung selten sinnvoll, weil sie nur die Knochensubstanz sichtbar mache, die bloß zu einem geringen Prozentsatz für ­Rückenbeschwerden verantwortlich sei. Bei einem Wirbelsäulen-Computertomogramm wiederum sei es zur Minderung der Strahlenbelastung wichtig, die abzubildende Region eng einzugrenzen. Aber "das ist nur mittels eingehender klinischer Untersuchung möglich“, so Asamer, und "deren Qualität leidet massiv, weil die Medizin in der Technokratie verhaftet ist".

Steigende Nachfrage

Manchmal sind es auch die Patienten selbst, die auf eine gewisse Untersuchung pochen. "Sie haben in der Zeitung etwas gelesen und wollen genau diese Art der Untersuchung", sagt Dr. Stefan Puig, Radiologe am Universitätsklinikum Ulm und Leiter des Forschungsprogramms für Evidenzbasierte Medizinische Diagnostik an der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg. Dass die Segnungen der modernen Diagnostik in diversen Gazetten oft übertrieben dargestellt werden, weil es sich bei den Berichten nicht um redaktionelle Beiträge handelt, sondern um bezahlte Anzeigen, ist den Lesern nicht immer klar.

Vor allem die bildgebenden Verfahren, die einen Eingriff ersetzen, sind gefragt. Eine CT kann dabei in bestimmten Befundkonstellationen bei ausgewählten Patienten den Herzkatheter (Verfahren, bei dem ein biegsamer Kunststoffschlauch über venöse oder arte­rielle Blutgefäße zum Herzen geführt wird) ersetzen. Die Vorteile einer CT erläutert Dr. Christian Loewe von der Abteilung für Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie am AKH Wien: "Die CT wird ambulant aus­geführt, ist ein nicht-invasives Verfahren, kommt günstiger und die Strahlenbelastung ist vergleichbar beziehungsweise sogar geringer als beim Herzkatheter."

Unverändert hohe Fehldiagnose

Aber auch die attraktivsten Bilder müssen nicht unbedingt aufschlussreich sein. Ein deutsches Forscherteam hat in mehreren Langzeituntersuchungen festgestellt, dass sich die Rate der Fehldiagnosen in den letzten 50 Jahren trotz aller Hightech-Geräte nicht entscheidend verändert hat: Sie liegt mehr oder weniger konstant bei elf Prozent. Andere Forscher kommen zu dem Ergebnis, dass rund ein Drittel der bildgebenden Untersuchungen überhaupt nicht notwendig ist.

"Die Ärzte versuchen sich abzusichern, weil sie sich fürchten, dass der Patient sie vor den Kadi zerrt, wenn sie nicht alle Diagnosemöglichkeiten ausgenützt haben und sich später herausstellt, es wurde etwas übersehen", nennt Patientenanwalt Dr. Gerald Bachinger einen der Gründe. Und bekennt: "Ich erkenne mich da durchaus als Teil des Problems."

Das Risiko summiert sich

6,5 Millionen Radiologiediagnosen – also Röntgen und CT – haben Österreichs 265 niedergelassene Radiologen und Gruppenpraxen im Jahr 2008 erstellt. Dazu kommen 722.369 Computertomogramme, die in Österreichs Spitälern angefertigt wurden. Schon allein das ergibt rund 870 radiologische Untersuchungen pro 1.000 Einwohner; nicht mitgerechnet das Zahnröntgen und ­jene Untersuchungen, die in Spitalsambulanzen ausgeführt werden – darüber gibt es keine Daten.

Damit befindet sich Österreich unter den Top-Ten-Ländern, in denen besonders gern und oft geröntgt wird. Zwar gilt unter Radiologen der Grundsatz, dass die Strahlenexposition so niedrig wie möglich gehalten werden muss. Die Vielzahl der Röntgenuntersuchungen macht jedoch immer mehr Experten Kopfzerbrechen. Inzwischen wird davon ausgegangen, dass jede Röntgenuntersuchung im Prinzip die – wenngleich minimale – Gefahr einer Zellveränderung und damit das Risiko einer Entwicklung von bösartigen Tumoren erhöht. Und es gibt keinen Grenzwert, unter dem Schäden ausgeschlossen sind.

Bis zu 2 % der Krebserkrankungen

Theoretische Berechnungen von Radiologen der New Yorker Columbia University haben ergeben, dass in wenigen Jahren bis zu zwei Prozent der Krebs­erkrankungen auf die Strahlenbelastung durch Röntgenuntersuchungen zurückzu­führen sein könnten. Das wären in Österreich rund 530 Fälle pro Jahr. Um den Patienten ­einen Überblick über ihre Röntgenunter­suchungen zu ermöglichen, wurde in Deutschland der sogenannte Strahlenpass eingeführt. In Österreich könnte die Röntgenexposition in die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) aufgenommen werden.

Röntgenstrahlen sind elektromagnetische (ionisierende) Strahlen, die unterschiedliche Gewebe wie Knochen oder Bindegewebe unterschiedlich gut durchdringen bzw. von ihnen absorbiert ­werden. Deshalb braucht es, um beispielsweise einen Oberschenkelknochen oder eine Lunge gut darstellen zu können, auch unterschiedliche Strahlenqualitäten. Wenn sich Gewebe nicht gut von ihrer Umgebung abgrenzen (etwa der Verdauungstrakt), ist ein sogenanntes Kontrastmittel notwendig, um das Organ darstellen zu können.

So niedrig wie möglich

Die Patientenschutzrichtlinie der EU fordert unter anderem, dass "alle Dosen auf Grund medizinischer Expositionen, mit Ausnahme von Expositionen zu therapeutischen Zwecken, so niedrig wie möglich zu halten sind, wie dies unter Berücksichtigung wirtschaftlicher und sozialer Faktoren zur Gewinnung der benötigten diagnostischen Informationen vernünftigerweise erreichbar ist".

Effektive Strahlung

Österreich hat diese Richtlinie mit der Medizinischen Strahlenschutzverordnung im Jahr 2005 umgesetzt. Damit wurden auch sogenannte Diagnostische Referenzwerte (DRW) für die Röntgendiagnostik festgelegt. Sie stellen Dosiswerte für typische Untersuchungen dar, die im Mittel nicht überschritten werden dürfen, sind aber, weil ziemlich abstrakte Berechnungen, für den Laien schwer nachzu­vollziehen. Aussagekräftiger ist die effektive Dosis. Sie wird in Millisievert (mSv) angegeben.

Vergleichswert: natürliche Hintergrundstrahlung

Die natürliche Hintergrundstrahlung (zusammengesetzt aus der kosmischen Strahlung und der Strahlung, die von radioaktiven Elementen in Gesteinen ausgeht, und abhängig von der Meereshöhe, auf der man sich befindet) beträgt in Österreich 4 bis 5 mSv pro Jahr. Wer einmal über den Atlantik fliegt, setzt sich einer Strahlendosis von ungefähr 0,05 mSv aus.

Die Strahlenbelastung einer durchschnittlichen Röntgenuntersuchung beträgt 0,01 bis 0,1 mSv, die einer Mammographie rund 0,7 mSv. Die Strahlendosis eines Thorax-Computertomogramms liegt bei rund 8 mSv, was einer natürlichen Hintergrundstrahlung von zwei Jahren entspricht – mit neueren Geräten kann die Dosis auf 2,5 mSv, in gesonderten Fällen und in Spezialeinrichtungen sogar auf 1 mSv gesenkt werden.

Die meisten Österreicherinnen gehen zur Mammographie, wenn ihr Gynäkologe sie daran erinnert. Sie tun das in jedem Alter und in unregelmäßigen Abständen. Viele meinen, allein die Brustkrebsvorsorge sei schon ein Garant dafür, nicht an Brustkrebs zu erkranken.

Nutzen erst ab 50

Ein Nutzen der Mammographie ist jedoch erst ab einem Alter von 50 Jahren erwiesen, da die Vorsorge dann dazu beiträgt, Todesfälle zu verhindern. Voraussetzung dafür wäre allerdings ein qualitätsgesichertes, systematisches Screening. Dazu müssen alle Frauen zwischen 50 und 69 alle zwei Jahre zur Mammographie eingeladen und die Bilder von zwei Radiologen befundet werden. Das Gesundheitsministerium erwägt nun, ein solches Screening in Österreich ein­zuführen.

Reduzierte Brustkrebs-Sterblichkeit

Auch diese Art der Reihenuntersuchung schützt nicht vor Brustkrebs. Aber sie reduziert die Brustkrebs-Sterblichkeit von 4 auf 3 Fälle pro 1.000 Frauen, da Tumoren schon in einem sehr frühen Stadium entdeckt werden können. Es kann allerdings auch zu falsch positiven Diag­nosen kommen. Das bedeutet, dass Frauen unnötigen Behandlungen unterzogen werden. Was die Strahlenbelastung angeht, hat die deutsche Strahlenschutzkommission errechnet, dass auf 100 durch organisiertes Screening verhinderte Brustkrebs-Todesfälle ein strahlen­bedingter Todesfall kommt.

• Chance und Risiko. Eine Röntgenaufnahme ist in vielen Fällen unverzichtbar und kann Menschenleben retten, andererseits ist jede Aufnahme auch eine Belas­tung für den Organismus und kann selbst zum Entstehen von Tumoren bei­tragen. Beim Gang zum Arzt beziehungsweise Zahnarzt ist es unter anderem deshalb ratsam, zuletzt gemachte Aufnahmen mitzunehmen.
• Strahlenpass. In Deutschland werden alle radiologischen Untersuchungen und damit die Strahlenbelastung, der ein Patient in einem gewissen Zeitraum ausgesetzt ist, in einem sogenannten Strahlenpass erfasst. Die Österreichische ­Röntgengesellschaft befürwortet, dass die Röntgenexposition in die Elektro­nische Gesundheitsakte (ELGA) aufgenommen wird.

Univ.-Doz Dr. Peter Kullnig

In Deutschland gibt es einen Strahlenpass, ähnlich dem Impfpass. Verwirrt er die Patienten?

Wir händigen in unserem Diagnostikzentrum seit 2005 jedem Patienten einen solchen Untersuchungspass aus. Er dient dazu, dem Patienten die Übersicht zu erleichtern, welche radiologischen Untersuchungen er schon gehabt hat, und wir geben dazu auch die Strahlendosis an. Die effektive Dosis, die in Millisievert gemessen wird, kann man in Relation zur natürlichen Strahlenbelastung setzen, die jeder Österreicher über ein Jahr rein durch die kosmische Strahlenbelastung hat. Dann hat der Patient einen Richtwert und kann sich seinen Reim drauf machen. Man muss den Patienten als mündig wahrnehmen und ihm die Information geben, aus der er für sich einen Nutzen ziehen kann.

Gibt es eine Strahlendosis, die nicht überschritten werden darf?

Es gibt Empfehlungen der Fachgesellschaften, die auf die Durchschnittswerte abzielen. Und diese Referenzwerte sollten nicht überschritten werden. Welche Organe sind besonders strahlensensibel? Im Kopfbereich ist die Augenlinse strahlensensibel, im Halsbereich die Schilddrüse, im Brustbereich die Brustdrüse und im Beckenbereich die Reproduktionsorgane.

Da gelten spezielle Referenzwerte?

Die Strahlenempfindlichkeit dieser Organe fließt in die Berechnung der Effektivdosis ein. Es gibt für jeden Untersuchungsbereich Konversionsfaktoren, die darauf Rücksicht nehmen, wie strahlenempfindlich das jeweilige Organsystem ist.

Immer wieder ist die Rede davon, dass z.B. manche Zahnärzte bei so gut wie jedem Besuch ein Panoramaröntgen ihrer Patienten anfertigen. Ist das vernünftig?

Es ist immer gut, mehr zu wissen. Wenn der Zahnarzt meint, er braucht die Information, und wenn er sie auch sinnvoll verwendet, dann ist es gut. Schlecht ist es, wenn Untersuchungen deshalb wiederholt werden, weil die Bilddaten nicht vorhanden sind. Oder weil man sagt: "Wir vertrauen nur unseren Untersuchungen", und deshalb eine neue macht, obwohl die letzten Bilder erst drei Monate alt sind.

Wann muss von einem bestimmten Organ, bei einer bestimmten Krankheit eine Untersuchung wiederholt werden? Anders gefragt: Wann sind Röntgenbilder tatsächlich alt?

Da kann man keine generelle Regel aufstellen. Das Problem bei diesen Fragestellungen ist immer, dass ich im Vorhinein nicht weiß, was herauskommt. Es heißt immer wieder, Computertomographien oder Magnetresonanztomographien sind sehr teure Untersuchungen – was nur zum Teil stimmt. Nicht bedacht wird dabei, dass auch ein negativer Befund einen Wert für den Arzt hat. Weil er dann mit großer Gewissheit sagen kann, dass er einen Verdacht auf ein bestimmtes Leiden oder eine bestimmte Schädigung ausschließen kann. Er kann dann mit der Ursachenerforschung in eine andere Richtung weitergehen und den Patienten entsprechend leiten. Internationale Studien sagen, dass gut ein Drittel der Untersuchungen nicht notwendig ist. Da trifft genau dieser Einwand zu.

Eigentum des Zahnarztes

Sie schreiben: „Beim Gang zum Arzt beziehungsweise Zahnarzt ist es unter anderem deshalb ratsam, zuletzt gemachte Aufnahmen mitzunehmen.“ Laut Wiener Gebietskrankenkasse sind beim Zahnarzt gemachte Röntgenaufnahmen (auch oder vor allem Panoramaröntgen) Eigentum des Zahnarztes und können nicht mitgenommen werden. Jahrzehntelang (!) habe ich mich deswegen bei der Wiener Gebietskrankenkasse beschwert. Jetzt habe ich resigniert.

Name der Redaktion bekannt
(aus KONSUMENT 9/2011)

Patienten haben keinen Anspruch auf die Originale, aber auf eine Kopie ihrer Röntgenbilder. „Den betroffenen Patienten/Patientinnen oder deren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen“, das bestimmt § 19, Abs. 2 des Zahnärztegesetzes, „ist auf Verlangen Einsicht in die Dokumentation zu gewähren und gegen Kostenersatz die Herstellung von Kopien einschließlich Röntgenduplikaten zu ermöglichen.“ Wie viel ein Arzt dafür verlangen kann („Kostenersatz“), legt das Gesetz nicht fest. Der unverbindliche Richttarif empfiehlt Zahnärzten für die Neuanfertigung eines Einzelröntgenbildes einen Tarif von 13 Euro, für ein Panoramaröntgen von 68 Euro (Stand 2010).

Die Redaktion

Übers Ziel geschossen

Der Artikel ist sicher gut gemeint, bedient aber hauptsächlich überbesorgte Menschen und Anhänger von schulmedizinfeindlichen Alternativen. Es ist absurd, radiologische Kontrolluntersuchungen von Krebspatienten abzulehnen, weil dadurch vielleicht in vielen Jahren (eher Jahrzehnten) Krebs entstehen könnte. Desweiteren hat eine Krebserkrankung viele Ursachen, neben der natürlichen Strahlung u.a. Umweltgifte, Rückstände in der Nahrung, Feinstaub, (Passiv-)Rauchen.

Keine seriöse Untersuchung kann nach Jahrzehnten feststellen, ob ein paar Röntgenuntersuchungen in der Vergangenheit die Ursache für eine Krebserkrankung waren.

User: 39373
(aus KONSUMENT 7/2011)

Danke für den Artikel!

So ein Artikel zu mehr Achtsamkeit bezüglich Röntgen in der medizinischen Diagnostik war im KONSUMENT längst überfällig. Mittlerweile gibt es immer mehr verantwortungsvolle Ärzte, die – gemeinsam mit ihren Patienten – überlegen, ob eine CT sinnvoll und notwendig ist.

Mir selbst ist es vor wenigen Jahren noch passiert, dass in einem LKH binnen einer Woche 4(!) CTs derselben Region gemacht wurden, wovon zumindest 2 medizinisch vollkommen unnötig waren (weder Krebs noch irgendeine Komplikation vorhanden). Das hat mir nachher sogar ein ebenfalls sehr verwunderter Arzt bestätigt.

User: awareness
(aus KONSUMENT 7/2011)

• Gynäkologen: Vorsorgeuntersuchung - Abstriche bei der Beratung (1/2016)

• Lebensmittel und Radioaktivität - Keine Gefahr aus Japan (3/2011)

• Vorsorgeuntersuchung - Theorie und Praxis (1/2011)

• Energiesparlampen: Strahlung - Unbedenklich ab einem Abstand von 30 cm (1/2011)

• Nüchtern sein: Medikamente, Untersuchung, Operation - Mit leerem Magen zum Arzt (11/2010)

• Handys: Strahlen - Verringerung (1/2010)

• Handystrahlen - Schönfärber gegen Schwarzmaler (1/2009)