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Pflegefehler im Spital - Unglücksfälle und Komplikationen

In Krankenhäusern mangelt es an professionellen Pflegeeinrichtungen und ausreichend Pflegepersonal. Deshalb kommt es immer wieder zu Unglücksfällen und Komplikationen.

Der Fall: Pflegefehler wären vermeidbar gewesen

Herr S. ist 86 Jahre alt und leidet an Demenz. Um einen Tumor entfernen zu lassen, muss er ins Krankenhaus. Seine Tochter begleitet ihn und gibt bei der pflegerischen und ärztlichen Anamnese an, dass ihr Vater an Demenz leide, vor 10 Tagen gestürzt sei und außerdem in der Nacht häufig aufstehe. Dies wird auch in der Pflegedokumentation vermerkt, sogenannte „sturzprophylaktische Maßnahmen“ (z.B. Schuhe kontrollieren und Betthöhe anpassen) sind darin ausdrücklich erwähnt. Umgesetzt werden sie jedoch nicht: Es werden weder Seitenteile am Bett montiert noch wird die Betthöhe auf niedrigste Stufe gestellt beziehungsweise ein Niederflurbett zur Verfügung gestellt.  Da Herr S. ein blutverdünnendes Medikament einnimmt, muss die geplante Operation verschoben werden.

Angehörige nicht informiert

Am 6. Tag im Spital will der Patient selbstständig aufstehen und stürzt dabei. Die Angehörigen werden nicht informiert. Herr S. erleidet einen Schenkelhalsbruch und muss operiert werden. Erst jetzt werden Seitenteile an seinem Bett angebracht. Vier Tage später erfolgt auch die geplante Operation.  Eine Woche später wird der Patient in eine Remobilisationseinrichtung verlegt. Trotz bekannter Vorgeschichte kommt es dort erneut zu einem Sturz. Auch dieses Mal werden die Angehörigen nicht informiert. Zwei Wochen später verschlechtert sich der Allgemeinzustand von Herrn S. massiv und er muss erneut ins Krankenhaus aufgenommen werden. Weil er über kalte Füße klagt, wird ihm eine Wärmflasche gebracht. Diese ist so heiß, dass sie an beiden Fußsohlen Brandblasen erzeugt. Bei der Entlassung aus dem Spital hat Herr S. eine offene blutende Wunde am Gesäß sowie offene Stellen und mehrere Zentimeter große blau verfärbte Blasen an beiden Füßen.

Wunden heilen nicht

Zu Hause wird der Patient von der Hauskrankenpflege und vom Hausarzt versorgt. Die Wunden an den Füßen heilen jedoch nicht. Der Patient muss erneut ins Krankenhaus. Dort wird eine Vollhauttransplantation vom Oberschenkel auf beide Fußsohlen durchgeführt. In weiterer Folge kommt es zu massiven Wundheilungsstörungen und zu einer schweren Infektion sowie einem multiresistenten Keimbefall am ganzen Körper. Wegen einer Knocheneiterung muss am linken Fuß noch einmal operiert werden. Nach einem halben Jahr ist die Wunde an der Fußsohle noch immer ca. 1 Zentimeter groß. Der Patient ist inzwischen voll pflegeabhängig.

Politik und Spitalbetreiber gefordert

Intervention: Entschädigungsantrag

Die Tochter wendet sich an die PatientInnen- und Pflegeombudsschaft des Landes Steiermark (PPO). Diese bringt einen Entschädigungsantrag bei der Schlichtungsstelle ein. Es besteht Übereinstimmung, dass der Sturz aus dem Bett und damit auch der Schenkelhalsbruch vermeidbar gewesen wäre. Die Sturzgefährdung war von den Pflegefachkräften richtig eingeschätzt worden, die notwendige Maßnahmen zur Vermeidung wurden jedoch nicht umgesetzt. Dies wird als „Pflegefehler“ bewertet – ebenso die Brandblasen, die durch die zu heiße Wärmflasche verursacht wurden.

Ergebnis: Finanzielle Entschädigung

Der Patient erhält eine finanzielle Entschädigung für die erlittenen Schmerzen und für die psychische Beeinträchtigung, die durch den zugefügten Schaden verursacht wurde. Auch die Kosten für den zusätzlichen Pflegeaufwand werden ersetzt.

Fazit: Professionelles Pflegepersonal notwendig

Da in Zukunft immer mehr sehr alte Menschen mit vielfachen Erkrankungen und Demenz in Krankenhäusern behandelt und gepflegt werden müssen, ist eine hochwertige Pflege besonders wichtig. Politik und Spitalbetreiber dürfen sich daher nicht darauf beschränken, die medizinische Versorgung durch Ärzte sicherzustellen, sie müssen auch für eine professionelle Pflege mit ausreichend Personal Sorge tragen.

VKI-Kooperation mit PatientInnen- und Pflegeombudsschaft Steiermark

In dieser Rubrik berichten wir über Fälle, mit denen österreichische Patientenanwältinnen und -anwälte befasst sind. Die PatientInnen- und Pflegeombudsschaft des Landes Steiermark (PPO) fordert daher, dass die Pflegeeinrichtungen in Spitälern – sowohl die Ausstattung als auch das Personal betreffend – deutlich verbessert werden.

ARGE Patientenanwälte Logo

Steiermark
PatientInnen- und Pflegeombudsschaft
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Tel. 0316 877-3350
Fax 0316 877-4823
E-Mail: Patientinnen- und Pflegeombudsschaft Steiermark
Patientenvertretung Steiermark

Patientenvertretung Steiermark

 

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