Angststörungen - Was heißt krankhaft?

Krankheitskataloge

Das DSM kam 1952 auf, die Ursprünge des ICD reichen bis zum Ende des 19. Jahrhunderts zurück. Dieser Katalog der WHO umfasst nicht nur psychiatrische Krankheiten, sondern sämtliche. Beide Systeme werden regelmäßig überarbeitet. Aktuell gelten die Fassungen DSM-V und ICD-10.

Das DSM dient üblicherweise als Grundlage auf wissenschaftlichen Kongressen, während das ICD insbesondere in der täglichen Praxis zur Anwendung kommt, nicht zuletzt in der Abrechnung mit den Krankenkassen. Im Großen und Ganzen ähneln sich beide Systeme, doch nicht immer marschieren sie im Gleichschritt.

Definition von Angsstörung anhand von Symptomen 

1980 ersetzte die Amerikanische Psychiatrische Gesellschaft die Bezeichnung „Angstneurose“ durch „Angststörung“. Mit der Namensänderung ging eine Neu­bestimmung pathologischer Angst einher. Nicht länger erklärte das DSM die Angststörung durch mögliche Ursachen, sondern es definierte sie anhand bestimmter Symptome. Statt die Gemeinsamkeiten zu be­tonen – Neurosen und Depressionen wurden traditionell auf einer Ebene angeordnet –, wurden jetzt die Unterschiede heraus­gearbeitet. Die Folge davon war, dass sich die Therapie der Angstpatienten von der Couch in die Praxis des Allgemeinmediziners verlagerte. Die Psychoanalyse, deren Begründer Sigmund Freud den Begriff „Angstneurose“ geprägt hatte, verlor an Macht zugunsten von anderen Therapieformen, nicht zuletzt solchen, die auf die Behandlung mit Medikamenten setzen.

Klassifizierung als Krankheit

Weiters führte das DSM im Jahr 1980 sowohl die „soziale Phobie“ als auch die „generalisierte Angststörung“ als klinische Kategorie ein. Zu diesem Zeitpunkt kannte das ICD diese Krankheiten noch nicht, erst elf Jahre später, im Jahr 1991, nahm es beide in seinen Krankheitskatalog auf. Woran man einmal mehr sieht, dass die Klassifizierung eines Leidens als Krankheit auch immer etwas Zeitgebundenes, ja Willkürliches hat. In den folgenden Jahren wurde das Spektrum der Angststörungen sukzessive erweitert, wobei die Amerika­nische Psychiatrische Gesellschaft eine Art Vorreiterrolle einnahm und die WHO mit einiger Verzögerung nachzog.

Details in Krankheitskatalogen entscheidend

Oft sind es nur Details, die den Unterschied zwischen den beiden Krankheitskatalogen ausmachen. Doch diese Details können im Einzelfall darüber entscheiden, ob jemand Anspruch auf Krankengeld hat oder nicht. Das DSM unterscheidet bei „sozialer Phobie“ zwischen einer spezifischen und einer generalisierten Variante, das ICD nicht. Das DSM zählt auch Zwangsstörungen zur Kategorie der Angststörungen, das ICD nicht. Mit jeder neuen Überarbeitung kann sich die Situation wieder ändern – gerade ist das ICD-11 in Begutachtung. Wie man hört, soll der Katalog um 6.000 neue Krankheiten aufgestockt werden.

Machtkämpfe

Wer nun denkt, da ringen die Frauen und Herren Professoren um nichts als die Wahrheit, macht sich wohl ein falsches Bild. Es geht dabei auch immer um Machtkämpfe: die eine Psychiatervereinigung gegen die andere, Gesprächs- gegen Verhaltens­psychologen, Behavioristen gegen Psychopharmakologen. Schließlich steht viel Geld auf dem Spiel. Mit jeder neu eingeführten Krankheit vergrößert sich der Markt für die Therapeuten, allerdings nicht für alle.

Werfen wir einen kritischen Blick in eines der beiden Klassifikationssysteme: Bei einer der aufgelisteten Störungen lesen wir etwa, dass zu deren Diagnose von 13 an­geführten Symptomen mindestens vier gegeben sein müssen. Warum eigentlich nicht drei oder fünf? Was zunächst den Anschein größter Exaktheit hat, wirkt oftmals be­liebig. Es wird versucht, mit einem starren System ein so dynamisches Geschehen wie die Angst in den Griff zu bekommen.

"Entscheidende" Einschränkung im Alltag?

Manche brechen die genauen Angaben in den beiden Klassifikationssystemen auf eine einfache Frage herunter: Fühlen Sie sich durch Ihre Angst im Alltag entscheidend eingeschränkt? Wenn ja, liege eine pathologische Form der Angst vor. Doch was heißt „entscheidend“? Jeder versteht etwas anderes darunter. Hinzu kommt, dass selbst starke Angstempfindungen Folge oder Begleiterscheinung einer anderen Erkrankung sein können.

Einschätzung der Angst: fließende Übergänge

Der Mensch wünscht sich Klarheit. Womit er gar nicht zurechtkommt, ist Unsicherheit. Doch viel öfter, als es uns lieb sein kann, besteht das Leben nicht aus Schwarz und Weiß, sondern aus Grautönen. Ob die Angst bereits pathologischen Charakter aufweist, ist im Einzelfall oft schwer zu entscheiden, die Übergänge sind fließend. Und wie wir bereits betont haben: Jede Zeit nimmt wieder eine andere Grenzziehung vor.

Das ICD-10 unterscheidet zwei große Gruppen: Die „phobischen Störungen“ beziehen sich jeweils auf ein bestimmtes Objekt, die „sonstigen“ nicht. Dies sind die charakteristischen Merkmale:

Was denken die anderen von mir? Wie finden sie mein Verhalten? Typische Fragen, die sich ein unter sozialer Phobie Leidender stellt. Was er fürchtet, sind Peinlichkeit, Kritik, Miss­erfolg, Ablehnung. Darüber verliert er jede Spontaneität, er setzt auf (Selbst-)Kontrolle. Die gedankliche Nachbearbeitung gehört ebenso zu dieser Angststörung wie die mentale ­Vorwegnahme. Der Betroffene ist dauernd mit sich selbst beschäftigt.

Agoraphobie ist die Angst vor bestimmten Orten. Der Betroffene fürchtet sich, einen ­Aufzug zu betreten oder ins Kino zu gehen, doch im Grunde fürchtet er seine Angstreaktion, sein Zittern und sein Herzklopfen, das sich an diesen Orten einstellt. Vermeidungsverhalten ist langfristig keine Lösung, Vereinsamung droht.

Die spezifische Phobie ist, wie die soziale Phobie und die Agoraphobie, jeweils auf ein bestimmtes Objekt bezogen, beispielsweise auf eine Schlange. Schon deren Anblick kann zu unerträglicher Angst führen. Nun begegnet man Schlangen hierzulande nicht auf Schritt und Tritt – während eine soziale Phobie den Alltag nachträglich belasten kann, bringt eine Schlangenphobie normalerweise keine ernsthafte Einschränkung mit sich.

Eine Panikstörung kann wie aus heiterem Himmel einsetzen, auch im Schlaf. Das Herz fängt an zu hämmern, Schweiß läuft am Rücken entlang, der Betroffene ringt um Luft. Ein klar definierter Auslöser ist meist nicht auszumachen. Die Attacke kann so heftig sein, dass der Betroffene sein Ende gekommen sieht. Ein Herzinfarkt!, denkt er, doch ist die Psyche für diese Art Ausnahmezustand verantwortlich. Fürchtet der Sozialphobiker, mit Zittern und Erröten unangenehm aufzufallen, so gehört die Aufmerksamkeit des unter einer Panik­störung Leidenden seinem Innenleben, das jederzeit außer Kontrolle zu geraten droht.

Wer unter einer generalisierten Angststörung leidet, erlebt seine Angst nicht anfalls­artig, sondern als ständigen Begleiter. Eine Folge davon ist permanente Anspannung. Dauernd grübelt der Betroffene über etwas nach, überall macht er Gefahren aus – für sich wie für seine Liebsten. Während der Depressive mit der Vergangenheit hadert, ist für den unter einer generalisierten Angststörung Leidenden typisch, dass er für die Zukunft schwarz sieht. Weil er kein Vertrauen in sich hat, weil er sich den auf ihn zukommenden Herausforderungen nicht gewachsen fühlt.

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