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Vorsorgeuntersuchung - Theorie und Praxis

Wie rechnen Ärzte ihre Leistungen mit der Krankenkasse ab? Wir haben uns die Leistungsblätter verschiedener Patienten nach einer Vorsorgeunter­suchung angeschaut.

Einmal im Jahr bekommen wir besondere Post von unserer Krankenkasse. Dem Leis­tungsblatt, das dann im Postkasten liegt, können wir entnehmen, wann wir medizinische Hilfe in Anspruch genommen haben und wie hoch die Kosten für Arzttermine, Medikamente oder Krankenhausaufenthalte waren.

Transparenz im Gesundheitswesen

Diese Information ist gesetzlich vorgeschrieben und soll für mehr Transparenz im Gesundheitswesen sorgen. Doch wer weiß ein halbes Jahr nach dem Arztbesuch noch, was genau in der Ordination abgeklärt worden ist, welche Untersuchungen erfolgten und welche Medi­kamente verschrieben wurden? Viele Ver­sicherte stehen dem Leistungsblatt – wie wir aufgrund der Hinweise unserer Leserinnen und Leser wissen – denn auch etwas hilflos gegenüber. Manche wundern sich über die Höhe der gelegten Abrechnung.

Sieben Mal zur Vorsorge

Im Rahmen einer Stichprobe haben wir uns angeschaut, wie Ärzte mit der Kranken­kasse abrechnen. Sieben Kolleginnen und Kollegen, die ohnehin zur Vorsorgeuntersuchung (VU) gegangen wären, haben ­diese Ende 2009 bei sieben zufällig ausgewählten Wiener Allgemeinmedizinern vornehmen lassen. Die Vorsorgeuntersuchung (früher: Gesundenuntersuchung) sowie dazugehörige Laboruntersuchungen scheinen im Leistungsblatt gesondert auf, die Tarife sind so leichter nachvollziehbar – dachten wir zumindest.

Glatte Fehlinformation

Die erste Überraschung erlebten wir bereits, bevor der eigentliche Test beginnen konnte. Eine Medizinerin teilte unserem Probanden nämlich mit, dass eine Vorsorge­unter­suchung (VU) nicht möglich sei, da der Patient im selben Quartal schon einen (anderen) praktischen Arzt konsultiert habe. Die E-Card ­lasse, so die Ärztin, eine VU im selben Quartal nicht mehr zu, da dazu zwei Termine ­notwendig seien. Dies ist eine glatte Fehl­information. Eine Vorsorgeuntersuchung ist immer möglich, egal wie viele Ärzte bereits aufgesucht wurden.

Normalerweise können zwar pro Quartal nur ein Allgemeinmediziner sowie drei Fachärzte auf Kassenkosten konsultiert werden, für die VU gilt jedoch explizit eine Ausnahme.

Überraschung in der Ordination

 

Überraschung in der Ordination

In insgesamt sechs Fällen kam es zu einer Untersuchung. Doch auch hier erlebten unsere Probanden Überraschendes. Denn nur drei der sechs Ärzte absolvierten die VU so, wie sie eigentlich vorgesehen ist. Zwei Ärzte füllten keinen Anamnesebogen (Krankengeschichte) aus, ein Arzt tat dies direkt am Computer, händigte den Bogen jedoch nicht an den Patienten aus. Kein einziges Mal blieb es bei einer reinen Vorsorgeuntersuchung.

Alle sechs Ärzte veranlassten weiter­führende Abklärungen wie eine Unter­suchung der Eisen- und Nierenwerte beziehungsweise zusätzliche Blutunter­suchungen, die auch separat und nicht im Rahmen der VU abgerechnet wurden.

Untersuchung beim Hausarzt machen

Für den Patienten kann sich daraus das Problem ergeben, dass er im betreffenden Quartal an den Arzt gebunden ist beziehungsweise sich seine E-Card bei der Krankenkasse freischalten lassen muss, wenn er zu einem anderen Arzt wechseln möchte. Schon aus diesem Grund ist es ratsam, die Vorsorgeuntersuchung beim Hausarzt vornehmen zu lassen, sofern sie von ihm angeboten wird.

Verstoß gegen Vertrag zur Vorsorgeuntersuchung

Interessant ist, dass einige Ärzte auf die Abrechnung einer VU verzichten, obwohl sie ihnen höhere Ein­künfte einbringen würde als eine "nor­male" Untersuchung. Abgesehen davon verstoßen sie laut Rechtsabteilung des Hauptverbandes gegen den Vertrag zur Vorsorge­untersuchung, den sie mit den Kassen abgeschlossen haben. Denn nur wenn besondere Umstände vorliegen (zum Beispiel wenn der Versicherte in den letzten 12 Monaten bereits bei einer ­Vorsorgeuntersuchung war oder der Arzt keine freien Termine hat), darf der Arzt den Wunsch des Patienten nach einer VU ablehnen.

 

Das umfasst die Vorsorgeuntersuchung

Erhebung des Gesundheitszustandes (Anamnese) mithilfe eines Fragebogens. Dabei wird nach aktuellen und vergangenen Beschwerden, früheren Behandlungen sowie familiären Vorbelastungen gefragt. Zudem werden Lebensgewohnheiten (zum Beispiel Alkoholkonsum) und eine etwaige Medikamenteneinnahme erfasst.

Folgende Basisuntersuchungen sind vorgesehen:

  • Inspektion der Haut
  • Untersuchung des Halses (Abtasten und Beweglichkeit)
  • Tastuntersuchung der Lymphknoten (inklusive Leistenbeuge und Achselhöhle)
  • Untersuchung des Herzens (Abhören und Pulsmessung)
  • Auskultation (Abhorchen) der Lunge
  • Abtasten und Abhören des Bauches
  • Prüfung der Gelenke auf Beweglichkeit, Schmerzhaftigkeit und Schwellungen
  • Untersuchung der Wirbelsäule sowie Beurteilung der Krümmung und Beweglichkeit
  • Untersuchung der Gefäßpulse und Prüfung der Durchblutung an Armen und Beinen (durch Tasten oder mithilfe einer Blutdruckmanschette)
  • Blutdruckmessung
  • Bestimmung des Body-Mass-Index (BMI)
  • Hämoccult-Test (Stuhlprobe) ab 50
  • Blutuntersuchung im sogenannten Laborblock (enthalten sind Blutzucker, Cholesterin, Triglyceride, Gamma-GT, bei Frauen zusätzlich rotes Blutbild)
  • Harnuntersuchung
  • Ermittlung von gesundheitlichen Risikofaktoren
  • bei Frauen eine gynäkologische Untersuchung
  • Untersuchung auf Zahnfleischentzündung (Parodontitis)
  • Abschlussgespräch

Die Kosten, die der Arzt für eine Vorsorgeunter­suchung abrechnen kann, sind wie folgt festgesetzt:

  • Allgemeine Basisuntersuchung ohne Laborblock 65,90 €
  • Allgemeine Basisuntersuchung inklusive Laborblock 75 €
  • Allgemeine Basisuntersuchung inkl. Laborblock, ohne rotes Blutbild 72,59 €
  • Laborblock komplett inkl. Blutabnahme 9,10 €
  • Bestimmung rotes Blutbild 2,41 €

Leistungsblatt

Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, allen Versicherten ab dem 14. Lebensjahr ein Informationsblatt zuzusenden. Darin werden die von der Krankenkasse bezahlten medizinischen Leistungen aufgelistet.

Dabei handelt es sich im Wesentlichen um: ärztliche Hilfe, Diabetikerversorgung, Kosten für Heilbehelfe, Hilfsmittel, Krankenhausaufenthalte, Medikamente (Heilmittel), Rehabilitationsaufenthalte (nur Tage, keine Kosten), Sauerstoffversorgung, Transportkosten, Vorsorgeuntersuchung.

Bei Kindern unter 14 Jahren sind die Kosten in den Leistungsblättern für beide Elternteile aufgelistet (abgerechnet wird dabei natürlich nur einmal).

Die Aussendung erfolgt zwischen August und Oktober; allerdings nur dann, wenn im letzten Jahr auch Kosten für die Kasse angefallen sind.

Vorsorgeuntersuchung in der Praxis: 7 Ärzte im Vergleich

Manche Mediziner stehen der "Gesundenunter­suchung" prinzipiell skeptisch gegenüber. Dies bestätigte sich auch in unserer Erhebung. Drei von sechs Ärzten führten keine Vorsorgeuntersuchung durch.

Vorsorge zu oberflächlich

Fall 1: Eine Ordinationshilfe wies unsere Testperson bereits bei der telefonischen Terminvergabe darauf hin, dass der Arzt die VU für zu oberflächlich halte. Beim Termin erfolgte keine körperliche Untersuchung. Dem Patienten wurde sofort Blut für ein "großes Blutbild" – das in der VU nicht vorgesehen ist – abgenommen. Nach der Abklärung des Gesundheitszustandes (Anamnese) erhielt der Patient eine Überweisung an einen Facharzt. Unser Patient suchte die Ordination drei Mal auf, der Arzt verrechnete dafür am Ende 35 Euro, dazu kamen noch einmal rund 16 Euro für das Labor; in Summe also zirka 51 Euro. Eine Vorsorge­untersuchung wäre inklusive Laborkosten auf 75 Euro gekommen.

Keine körperliche Untersuchung

Fall 2: Es wurde keine Vorsorgeuntersuchung verrechnet, ebenso wurde auf das Ausfüllen des vorgesehenen Anamnesebogens verzichtet, eine körperliche Untersuchung fand nicht statt. Der Arzt befragte die Testperson lediglich kurz zu ihrem Gesundheitszustand und veranlasste daraufhin eine umfangreiche Blutuntersuchung. Die Arztkosten beliefen sich auf 34,77 Euro, dazu kamen noch einmal etwa 60 Euro für das Labor.

Zwei Blutuntersuchungen

Fall 3: Es wurde keine Vorsorgeuntersuchung verrechnet, ein Anamnesebogen wurde nicht ausgefüllt. Es erfolgte eine ausführliche mündliche Befragung des Patienten, die Daten wurden sofort in den Computer eingegeben. Da die erste Blutuntersuchung den Verdacht auf eine Erkrankung ergab, wurde eine weitere, umfangreichere Blutuntersuchung veranlasst. Die Arztkosten wurden mit 40,71 Euro, die beiden Laboruntersuchungen mit 9,10 sowie knapp 36 Euro verrechnet. Interessant: Die erste Blutuntersuchung wurde vom Labor über den VU-Tarif abgerechnet, obwohl laut Arztabrechnung gar keine Vorsorgeuntersuchung stattgefunden hatte.

Überweisung an ein Ambulatorium

Fall 4: Es erfolgte eine Vorsorgeuntersuchung. Der Testperson wurde zusätzlich eine Bestimmung der Eisen- und Nierenwerte nahegelegt. Der Arzt gab an, dass dies extra an die Krankenkasse verrechnet werde. Aufgrund der Befunde der Blutuntersuchung wurde eine Überweisung an ein Ambulatorium ausgestellt. Insgesamt wurden für Vorsorge und Labor­kosten 75 Euro berechnet. Darüber hinaus wurden für den Eisen-Nieren-Befund 26,85 Euro in Rechnung gestellt, die Laboruntersuchung der Eisen- und ­Nierenwerte schlug im Leistungsblatt mit 18,92 Euro zu Buche.

Differentialblutbild veranlasst

Fall 5: Eine Vorsorgeuntersuchung wurde abgerechnet. Zusätzlich wurde ein Differentialblutbild (Anteile der verschiedenen weißen Blutkörperchen an der Gesamtmenge der weißen Blutkörperchen) veranlasst. Außer den 75 Euro für VU und Labor wurden 26,85 Euro Arztkosten sowie 18,92 Euro für das Differentialblutbild in Rechnung gestellt.

Zusätzliche Untersuchungen

Fall 6: Eine Vorsorgeuntersuchung wurde in Rechnung gestellt. Auf Wunsch des Patienten erfolgten weiterführende Bluttests und zusätzliche ­Unter­suchungen (unter anderem ein EKG), die mit 48,63 Euro an die Krankenkasse verrechnet wurden. Zudem wurden ein Rezept und eine Überweisung ausgestellt.

Abrechnungspraxis: Stellungnahme WGKK

Wir haben die Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK) mit Ergebnissen unserer Erhebung konfrontiert und um Stellungnahme gebeten.

Konsument: Wie werden Ärzte für die Abrechnung mit der Krankenkasse eingeschult?

WGKK: Im Zuge der Neuinvertragnahme erhalten alle Vertragsärzte eine Einschulung, die neben verschiedenen administrativen Informationen auch Abrechnungsangelegenheiten (Honorarordnung) inkludiert. Im Rahmen des Projektes SBP (Service-Beratung-Partnerschaft) finden nach Vorliegen der ersten Quartalsabrechnung persönliche Gespräche mit den Ärzten statt. Zeigen sich in der Abrechnung Auffälligkeiten, werden diese mit dem Arzt geklärt. Über Änderungen in der Honorarordnung werden die Ärzte per Rundschreiben informiert.

Konsument: Unsere Stichprobe ergab, dass in jedem Fall zusätzliche Leistungen verrechnet wurden. Ist das üblich?

WGKK: Es ist hinlänglich bekannt, dass im Zusammenhang mit der VU häufig nicht nur die VU-Positionen, sondern auch Leistungen aus dem kurativen Katalog abgerechnet werden. Das hat mehrere Gründe: Zum einen ist eine strikte Trennung zwischen VU und Krankenbehandlung häufig nicht möglich (besonders im Hinblick auf unseren langen Abrechnungszeitraum von drei Monaten). Hinzu kommt die mitunter nicht geringe Patientenbegehrlichkeit sowie die Tatsache, dass viele Ärzte den VU-Umfang als medizinisch nicht ausreichend erachten. Auch die Gesundenuntersuchung, die von der MA 15 angeboten wird, beinhaltet einen größeren Untersuchungsumfang als das reine VU-Programm.

Konsument: Aber offenbar kommt es auch zu Fehlern.

WGKK: Bei der Unmenge an Abrechnungsdaten sind Abrechnungsmängel nicht vermeidbar. Diese Fehler werden bereits maschinell (bei der Erfassung der Daten) wie auch im Rahmen nachfolgender Kontrollen bereinigt. So ist es bei Vertragspartnern schon vorgekommen, dass Laborparameter und EKG-Untersuchungen, die im Zusammenhang mit der VU gemacht wurden, vom Honorar abgezogen wurden.

Von den Vertragsärzten mit kurativem Einzelvertrag werden zusätzlich zur VU im Laufe eines Quartals in beinahe allen Fällen zusätzliche Leistungspositionen (mit zumindest Fallpauschale und Hausarztzuschlag) in Rechnung gestellt. Ob diese in unmittelbarem Zusammenhang mit der VU stehen, kann nur bei Prüfungen im Einzelfall festgestellt werden.

Konsument: Ist man sich bei den Versicherungsträgern bewusst, dass Ärzte die VU als zu wenig weitgehend erachten?

WGKK: Der Umfang der von der Vorsorgeuntersuchung umfassten Leistungen wurde vom Hauptverband gemeinsam mit der österreichischen Ärztekammer festgelegt, um neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen Rechnung zu tragen. Vergütet werden nur vollständig ausgefüllte Befundblätter. Die Vorsorgeuntersuchung wird gut honoriert, was wiederum einen Anreiz für die Ärzte darstellt, Vorsorgeuntersuchungen durchzuführen. Ärzte, die eine "Durchuntersuchung" (was immer darunter zu verstehen ist) ohne Verrechnung der Vorsorgeuntersuchung machen, nehmen finanzielle Einbußen in Kauf.

Es ist der Kasse bekannt, dass der Umfang der VU von einzelnen Ärzten als zu gering erachtet und der Untersuchungsgang um einzelne Leistungen (z.B. EKG, weitere Laborbefunde) erweitert wird; Konstellationen dieser Art werden im Rahmen der laufenden Vertragspartnerkontrolle immer wieder überprüft. Für die Versicherungsträger stellt sich nicht so sehr die Frage, wie und nach welchem Muster ein Patient "durchuntersucht" wird (solange die Untersuchungsqualität stimmt), sondern ob neben dem vereinbarten VU-Programm routinemäßig Leistungen zusätzlich in Rechnung gestellt werden, die keinen medizinischen Zusatznutzen bringen, aber kostenintensiv sind. Werden neben der VU auch kurative Leistungen abgerechnet, so sind diese meist mit verschiedenen Diagnoseangaben begründet. Wurden ungerechtfertigte Zusatzleistungen verrechnet, kommt es zu Honorarkorrekturen.

Konsument: Wir stellten fest, dass, obwohl sich der Patient für eine VU anmeldet, keine VU ausgeführt und auch nicht abgerechnet wird.

WGKK: Es gibt bei den Allgemeinmedizinern und Internisten auch Ärzte, die tatsächlich keine Vorsorgeuntersuchungen abrechnen. Ein Grund mag sein, dass sich diese Ärzte mit dem administrativen Aufwand, der mit der VU verbunden ist, nicht auseinandersetzen wollen. Hinzu kommt, dass nicht jede Vorsorgeuntersuchung sinnvoll ist: So soll z.B. die Durchführung der VU unterbleiben, wenn der Proband in den letzten zwei Quartalen in ärztlicher Behandlung war und sich die Untersuchung mit den Interventionen der VU im Wesentlichen deckt; dies ist auch Vertragsbestandteil, der aus medizinischer Sicht durchaus großen Sinn macht.

Naturgemäß können wir nur die in Rechnung gestellten Leistungen der Vertragsärzte datenmäßig auswerten. Aus den Abrechnungsdaten kann nicht abgeleitet werden, ob Patienten eine VU wünschen, diese vom Arzt aber nicht erbracht wird. Sollte der Arzt anstelle der VU einzelne kurative Leistungen abrechnen, kann das daher statistisch nicht erfasst werden. Wir können auch keinerlei seriöse Schätzungen abgeben, wie oft es vorkommt, dass Patienten irgendwelche Wünsche äußern (nicht nur im Bezug auf die VU, sondern generell), denen dann seitens der Ärzteschaft nicht nachgegangen wird. Dies ist übrigens nicht negativ zu werten: Es liegt im Verantwortungsbereich der Ärzte, auch die Patientenbegehrlichkeit zu hinterfragen und – aus medizinischer Sicht – nicht automatisch jedem Patientenwunsch nachzukommen, da der Patient viele Aspekte nicht richtig einschätzen kann.

Generell kann aber festgehalten werden, dass der überwiegende Teil der Vertragsärzte die VU korrekt verrechnet. Wenn ein Versicherter beim Arzt um eine VU bittet, wird der Arzt eine Untersuchung durchführen und die entsprechenden Leistungspositionen (VU und/oder kurativ) in Rechnung stellen. 

Vorsorge ist Glücksache: Kommentar B. Matuschak

Bernhard Matuschak (Bild: Wilke) Vor gut fünf Jahren haben sich der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger und die Österreichische Ärztekammer auf eine Neugestaltung der kostenlosen Vorsorgeuntersuchung geeinigt.

Die VU Neu erfülle die Anforderungen der aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse, heißt es auf den Homepages der Krankenkassen. Gleichzeitig wurde eine Kampagne gestartet, um die Versicherten mit Hinweis auf ihre Gesundheit zur Teilnahme zu animieren.

Ärzte machen nicht mit

Doch wer als verantwortungsbewusster Versicherter den Aufrufen folgen möchte, beißt – wie unsere kleine Erhebung zeigt – mitunter auf Granit. Von sieben konsultierten Medizinern führten nur drei die verlangte Vorsorgeuntersuchung auch durch, obwohl sie eigentlich dazu verpflichtet gewesen wären. Ein Arzt behauptete fälschlicherweise, dass dies nicht möglich sei, weil der Patient im Quartal bereits einen anderen Allgemeinmedizinier konsultiert hatte; zwei der Ärzte gingen nicht nach den VU-Standards vor und rechneten mit der Kasse auch nicht entsprechend ab. Und in einem Fall ließ bereits die Ordinationshilfe am Telefon wissen, dass der Herr Doktor die VU für zu oberflächlich halte.

Beste und renommiertesten Programme

Wir wundern uns, dass der "Konsument" nicht bekommt, was er legitimerweise einfordert, zumal die Vorsorgeuntersuchung Neu laut Informationsblatt der Sozialversicherungsträger auf den "besten und renommiertesten internationalen Vorsorge- und Früherkennungsprogrammen" basiert. Gesundheitsexperten beklagen, dass immer noch zu wenig Menschen an der Vorsorge­untersuchung teilnehmen. Doch wenn selbst die Ärzte nicht dahinterstehen, wird sich daran auf absehbare Zeit nichts ändern.

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